Меньше вылечишь – больше получишь

Текст: Вячеслав Петров

Зависит ли зарплата врачей от здоровья пациентов – большой вопрос. Должна ли эта зарплата зависеть от здоровья пациентов? Ещё больший вопрос. Может ли материальное стимулирование врачей толкать их на злоупотребление? И вообще, как работает эта самая стимулирующая система оплаты труда?

Мы уже писали про семью из посёлка Сокол [2] (Пермский район), которая пожаловалась на своего педиатра в районный отдел следкомитета при прокуратуре. Мама Марина Юсупова рассказала, что несколько месяцев ходила с ребёнком к этому врачу, Галине Куснияровой. О том, что у мальчика что-то серьёзное, та не говорила. В конце мая друзья посоветовали Юсуповой обратиться в краевую детскую больницу. Там у малыша обнаружили пневмонию. Жительница Сокола обвиняет врача в том, что та не увидела болезнь.

И Юсуповы, и следкомитет предполагают, что Кусниярова проигнорировала пневмонию специально. По их мнению, выявление диагноза формально означает то, что до этого учреждение плохо занималось профилактикой заболеваний. А это сказывается на зарплате. Вот и получается: выявил меньше болезней – получил больше денег.

БОЛЬШЕ ЗДОРОВЫХ – БОЛЬШЕ ЗАРПЛАТА
Есть ли такая взаимосвязь на самом деле, неизвестно. Ясно, что новая система оплаты труда (НСОТ) может подтолкнуть врачей к злоупотреблениям. И не только тем, которые якобы совершила Кусниярова.

По этой системе оплата труда медработников складывается из базовой и стимулирующей частей. Базовая зависит, к примеру, от категории специалиста. Самым необычным образом формируется стимулирующая часть зарплаты. Делается это так. В каждом учреждении есть критерии, по которым работник получает (или не получает) баллы. Для участковых врачей-педиатров в крае рекомендованы, к примеру, такие критерии: «Охват динамическим медицинским наблюдением за состоянием здоровья отдельных категорий граждан», «Охват диспансерным наблюдением детей первого года жизни» и другие. За стопроцентное выполнение каждого пунк­та начисляется определённое количество баллов. Потом баллы превращаются в рубли. Курс – свой в каждом учреждении. Руководитель «обменного пункта» – главврач. Условия начисления и обмена – почти коммерческая тайна. Этот документ каждая больница Прикамья охраняет, как валютный резерв.

В одном из российских субъектов местный облздрав рекомендовал оценивать труд педиатров в том числе по такому пункту: «Число детей, снятых с диспансерного наблюдения в отчётном месяце». То есть – признанных здоровыми. Таких ребят должно быть не меньшее одного процента. Учреждениям нашего края этот критерий вводить не рекомендовали, но возможно, что где-то он и работает.

По мнению руководителя проф­союзной организации МСЧ №1 Татьяны Комаровской, недобросовестные педиатры, чтобы получить больше денег, могут «списывать» ребят, не обращая внимания на то, больны они на самом деле или нет: «Посчитал – нужно списать с больничного столько-то человек. Думаешь, как это сделать. Кроме того, можно взять на диспансерное наблюдение даже здоровых – а потом снять их с наблюдения, чтобы соответствовать нужным показателям».

ТАЙМЕР ДЛЯ МЕДИЦИНЫ
Нерадивые медработники могут не только «зарабатывать» на больных, но и попросту на них не тратиться. На федеральном уровне определено, сколько дней человек должен лежать в больнице, чтобы выздороветь от того или иного недуга. «В среднем больной должен лежать десять – одиннадцать дней, в зависимос­ти от заболевания», – отмечает заместитель главврача МСЧ №1 Наталья Федюшина. Эти дни и финансируются. Если человек вовремя не выздоровеет, выписать пациента, по идее, не имеют права. Но держать людей дольше больнице невыгодно, за это денег она не получит.

В муниципальном заказе, на основе которого работают учреждения, написано, сколько больница или поликлиника должна вылечить или принять пациентов в год. Исходя из этого учреждение и получает финансирование. Казус в том, что если врачи вылечат больше плана, то они ничего за это не получат: «Перевыполнение нам не оплачивается». При этом опять же – доктора должны лечить в любом случае. Но финансового стимула это делать у них уже не будет. «У врачей совесть есть», – поэтому, считает Наталья Федюшина, никто из её коллег не пользуется нехорошими лазейками. На самом деле?

ЗАЩИТА ОТ ДУРАКА
Кроме совести на пути нерадивых медиков стоят и другие барьеры, утверждает заместитель главного врача пермской центральной районной больницы Ольга Бровина. Она отмечает, что раз в месяц, «а то и чаще», в учреждение приходят с проверками: страховые компании, Роспотребнадзор. Специалисты этих организаций выборочно проверяют документы, например, амбулаторные карты – выясняют, нарушены ли права граждан.

Но, во-первых, всё проверить нельзя, а во-вторых, то, что на бумаге и в реальности – не всегда одно и то же.

Кроме того, граждане могут писать жалобы: «У нас вывешены телефоны, по которым можно обратиться за защитой своих прав». Кстати, если жалоба будет «объективной», из стимулирующей части зарплаты сделают вычет. Но дело в том, что объективность претензии к медику определяет комиссия из… медиков, работников того же учреждения, где трудится тот, на кого пожаловались.

Защита от «дурака» есть, но действенна ли она?

НСОТ РОЖДАЕТ КРИВОТОЛКИ
Могло ли всё это привести к тому, что педиатр не заметила у маленького жителя Сокола пневмонию? Вовремя не положила его в больницу? Может, да, а может, и нет. Не положить в больницу могла, к примеру, как раз из-за того, что там не было «оплачиваемых» мест.

Руководство районной больницы не сомневается в порядочности своего работника. Кстати, группа молодых мам написала письмо главному врачу Пермской ЦРБ Сергею Удавихину, в котором гражданки встали на защиту педиатра Галины Куснияровой. Под ним подписались полтора десятка человек.

Напомним, виновна Кусниярова или нет, сейчас выясняет следкомитет при прокуратуре.
Пока очевидно то, что новая система оплаты труда настолько неоднозначна, что рождает много кривотолков. Эта система мотивирует медиков рублём: предполагается, что хорошо поработал – хорошо получил. Но нет гарантий, что в погоне за деньгами медики не забудут о пациентах. Не сделают припис­ки, не отправят вовремя лечиться в стационар, не признают здоровым раньше времени и не только. Раз стимулируют деньгами – за ними и гонятся.

КРОМЕ ТОГО
Новую систему оплаты труда медиков ввели на федеральном уровне в 2008 году. До этого врачи ждали, что их зарплаты вырастут. Но так случилось не у всех, а у некоторых зарплаты даже снизились. В краевой организации профсоюза работников здравоохранения отмечают: доходы должны были вырасти за счёт стимулирующей части оплаты труда. Но, как это ни странно, деньги, которые должны стимулировать эскулапов, зачастую идут не на те цели. А например, на то, чтобы «дотянуть» зарплаты некоторых работников до МРОТа и т.д.

ЯЗЫКОМ ЦИФР
Фонд обязательного медицинского страхования собрал жалобы жителей края за первые четыре месяца этого года. Оказалось, больше всего жалуются на медиков в Нытвенском районе (5 обоснованных жалоб на тысячу человек – на взимание денежных средств за медицинскую помощь по Программе ОМС), Чердынском районе (5 жалоб – на то же самое), Суксунском районе (4 жалобы – на качество медицинской помощи) и Гремячинске (3 жалобы – тоже на качество медпомощи).