Больше болезней - больше счёт и доходы

Текст: Надежда Маркина

В том, как изменится система ОМС в связи с сокращением финансирования здравоохранения в 2014 году и чем новая модель страхования грозит клиникам и пациентам, разбирался отдел здоровья «Газеты.Ru». Сейчас ОМС не является финансово устойчивой и провоцирует не самые лучшие модели поведения своих участников. Чтобы пациенты не остались без высокотехнологичной помощи или дорогих лекарств, постоянно будет требоваться «ручная настройка».

10 294 РУБЛЯ НА ОДНОГО ЧЕЛОВЕКА
2 декабря президент РФ Владимир Путин подписал федеральный закон «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов».

Бюджет фонда в 2014 году составит 1240,1 млрд руб., в 2015 году этот показатель увеличится до 1452 млрд руб., а к 2016 году — до 1521,3 млрд руб.

В 2013 году, по данным из презентации на сайте Минздрава , подушевой норматив финансирования на одного жителя составил 9032,5 руб.; в 2014 году он должен повыситься до 10 294,4 руб., а к 2015 году — до 12 096,7 руб.

Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова отмечает, что со следующего года базовая программа обязательного медицинского страхования увеличивается на 189 млрд.
В 2014 году в сферу ОМС войдут 300 видов специализированной медицинской помощи, а суммарно к 2015 году — 1500 видов специализированной медицинской помощи».

В числе уже произошедших в этой сфере изменений Скворцова отметила, что с 2013 года осуществлен переход скорой медицинской помощи на финансирование из системы ОМС. А также то, что в настоящее время активно развивается государственно-частное партнерство, растет число частных медицинских учреждений, работающих в системе ОМС. На сегодня они составили уже 17,5%. Если в 2010 году их насчитывалось 618, то в 2013-м — уже 1065. В некоторых регионах их доля еще больше — например, в Санкт-Петербурге около 30% частных лечебных учреждений работают в системе ОМС.

«Для дальнейшего активного развития государственно-частного партнерства целесообразно рассмотрение вопроса о включении инвестиционного компонента в тариф ОМС, что сделает это участие более привлекательным и экономически обоснованным. В настоящее время Министерством здравоохранения совместно с Федеральным фондом ОМС такие расчеты проведены и разработаны предложения по алгоритму внедрения», — сказала Скворцова.
Что же касается федерального бюджета, то его расходы на здравоохранение в 2014 году сокращаются .

СКВОРЦОВА ОТВЕЧАЕТ ГОЛИКОВОЙ
Основной процесс, который сейчас происходит, это переход на так называемую одноканальную систему финансирования , то есть финансирование только из средств обязательного медицинского страхования. Опасения, что это повлечет за собой ухудшение качества медицинских услуг в 2014 году, высказывала глава Cчетной палаты Татьяна Голикова, выступая на заседании Госдумы в ходе обсуждения бюджета.

Ее опасения связаны с отсутствием механизмов перевода средств из федерального бюджета в бюджет Фонда обязательного медицинского страхования. «Если соответствующие системы и механизмы не будут созданы, то тогда с 1 января 2014 года качество и доступность медицинской помощи будут резко снижены в федеральных учреждениях на соответствующих территориях — а это, как правило, столичные регионы: Москва и Санкт-Петербург», — заявила Голикова. Сокращение финансирования федеральных центров фактически означает трудности с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи.

Вероника Скворцова тогда опровергла это высказывание, заявив, что никаких осложнений с оказанием медицинской помощи в 2014 году не будет.

Минздрав уверяет, что сокращение бюджетного финансирования федеральных медицинских центров будет успешно компенсировано увеличением финансирования из ФОМС. На это, в частности, пойдут дополнительно полученные фондом деньги, которые раньше шли на модернизацию здравоохранения. А что касается высокотехнологичной медицинской помощи, то некоторые ее виды были включены в программу госгарантий. По утверждению Минздрава, изменения в системе финансирования не должны сказаться на оплате клиникам за проведенные операции и, соответственно, на доступности их пациентам.

Но вот в 2015–2016 годах ситуация может ухудшиться, если продолжится дальнейшее сокращение федеральных расходов на здравоохранение.

«Мы бы хотели, чтобы те финансовые ограничения, которые пришли сегодня на федеральный бюджет по здравоохранению, ограничилась теми «урезаниями», которые были на 2014 год. Потому что в 2015 и 2016 годах ситуация может уже не быть столь благополучной, как в 2014 году», — сказала министр.

СТРАХОВАНИЕ С «КОСТЫЛЕМ»
Свое видение особенностей российской страховой медицины и ее перспектив «Газете.Ru» представил ведущий научный сотрудник НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Андрей Рагозин. «Переход на «одноканальное» финансирование «по полному тарифу» объективно повышает риски для стабильности финансирования общедоступной медицинской помощи, в первую очередь для сельской местности и малых городов, а в случае экономического кризиса — и для мегаполисов, — считает эксперт. — При этом необходимо учитывать, что по своему механизму оно совершенно не подходит для финансирования таких видов помощи, как, например, борьба с социально значимыми болезнями или скорая помощь.

Представьте, что будет с пожарной службой, если ее будут оплачивать исходя из числа выездов на пожары».

С его точки зрения, российскую систему ОМС нельзя рассматривать как финансово устойчивую («для ее поддержания всегда был необходим «костыль» в форме дополнительного бюджетного финансирования»). Причина — «система ОМС по-прежнему неспособна управлять рисками финансирования медицинской помощи в силу своего псевдострахового характера — страховщики не формируют и не инвестируют резервы, тариф определяется не риском наступления страховых случаев и прогнозом выплат, а потребностями в финансировании деятельности лечебно-профилактических учреждений и бесконтрольно растущими медицинскими обязательствами государства перед населением».
Этот факт не отрицают и другие эксперты.

По мнению Владимира Назарова, заведующего лабораторией бюджетного федерализма научного направления «Макроэкономика и финансы» Института экономической политики, «система ОМС у нас пока не сбалансирована, нет четкого разделения платной медицинской помощи от бесплатной».

Прежде всего, по его мнению, надо «упорядочить ту систему, которая у нас есть, то есть четко зафиксировать, кому, что и за какие деньги в нашей системе здравоохранения оказываются услуги, кто их получает, в каком объеме и кто за это платит». Когда система ОМС будет упорядочена, страховщики становятся активными элементами этой системы и начинают управлять рисками в этой системе.

«Сейчас на страховых компаниях не лежат финансовые риски за превышение объемов медицинской помощи, — объясняет Владимир Назаров. — Союз страховщиков предлагал использовать опыт Германии и Нидерландов, где страховщики взяли на себя часть этих рисков, и если объем медпомощи превышает плату, они финансировали это из собственных средств, а если же образуется какая-то экономия, то часть этой экономии они оставляли себе. Но пока в России для ее внедрения такой модели не создано никаких условий». По словам эксперта, возможно внедрение пилотных проектов этой «рисковой модели» в отдельных субъектах Федерации, на которых можно эту модель отработать, не дожидаясь внедрения всех вопросов на федеральном уровне.

БЕЗ ЛЕКАРСТВ И ВЫСОКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
По мнению Владимира Назарова, серьезные изменения будут в 2015 году, когда платная высокотехнологичная медицинская помощь должна войти в систему ОМС.
«Под эту операцию не предусмотрено ни увеличения, ни сокращения финансирования, но сам переход должен быть очень тщательно продуман, чтобы при изменении источника финансирования не получилось так, что на высокотехнологичную помощь не хватило денег или, наоборот, она съела весь бюджет ОМС, а всем остальным не хватило.
Потребуется в какой-то степени ручная настройка», — говорит Назаров.

Кроме того, в ближайшие годы жителям страны предстоит столкнуться с еще одним нововведением — лекарственным страхованием, страховкой, которая будет покрывать затраты на приобретение определенных лекарств.

«Речь идет о лекарственном обеспечении пациентов в амбулаторных условиях, — объясняет Владимир Назаров. — В стационарах у нас должно быть полное лекарственное обеспечение, а в амбулаторных условиях возникают проблемы.

У нас в стране лекарственное обеспечение гораздо ниже, чем в странах Западной и даже Восточной Европы».

Лекарственное страхование должно вводиться в рамках Стратегии обеспечения лекарственными препаратами граждан РФ, учрежденной Минздравом. На сегодняшний день специалисты Минздрава рассматривают идеи и предложения, схемы финансирования, по группам лекарств, по болезням, которые предлагают страховые и фармацевтические компании. Пилотные модели лекарственного страхования должны апробироваться в субъектах Федерации в течение как раз 2014–2016 годов.

КЛИНИКИ ЗАИНТЕРЕСОВАНЫ В ПЛОХОМ ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ
В целом страховой механизм в России «не работает», считает Андрей Рагозин. По его мнению, «в России нет объективных условий для реального обязательного медицинского страхования, требующего развитой сети городов, высокой плотности населения, эффективной транспортной системы, высокого уровня производства и прочего». «Именно по этой причине многие развитые страны (Великобритания, Дания, Италия, скандинавские страны и другие) принципиально отказались от страховой модели в пользу бюджетного финансирования, и для России эта модель представляется гораздо более надежной и проверенной временем», — считает специалист.

Рагозин подчеркивает, что система ОМС «освобождена от управления рисками организации помощи». «Этот риск перенесен на самих пациентов (не обладающих для этого знаниями и, зачастую, здоровьем) под предлогом т.н. «свободы выбора врача и ЛПУ» (независимо от наличия обоснованных претензий к качеству помощи), что резко снижает эффективность системы — растет как число пациентов, так и не попавших к «своему» врачу, так и серьезный рост издержек, связанных с «хождением по мукам» пациента или его родственников.

Необходимо понимать, что пациент нуждается не в «выборе врача», а в том, чтобы как можно быстрее попасть туда, где ему окажут необходимую помощь», — говорит специалист.
Более того, «страховщики, участвующие в системе ОМС, сейчас экономически заинтересованы в росте расходов на медицинскую помощь (расходы на ведение дела прямо связаны с объемом «пропущенного» финансирования) и в ухудшении ее качества (значительную часть их доходов составляют штрафы, налагаемые на ЛПУ); в свою очередь, ЛПУ по-прежнему заинтересованы как в искусственном стимулировании спроса на медуслуги и в приписках, так и в навязывании платных услуг.

«То есть система экономически мотивирует не самые лучшие модели поведения своих участников», — отмечает Рагозин.

Наталья Кравченко, Андрей Рагозин и их коллеги по Первому меду выпустили статью, посвященную ОМС в России, она опубликована в электронном журнале «Социальные аспекты здоровья населения».

Основной вывод авторов статьи — в нынешней системе ОМС отсутствует баланс интересов ее участников: государства, страхователей, страховщиков, медицинских организаций и застрахованных граждан.

«Сегодня нет критериев эффективности работы системы ОМС, от которых бы зависел объем финансирования (то, что называется Key Performance Indicators, KPI), — говорится в публикации. — Отсутствие критериев оценки эффективности системы ОМС мотивирует ее в первую очередь на отчетность по расходованию денег и лоббирование роста финансирования без каких-либо гарантий роста эффективности этих расходов».

Что касается лечебных учреждений, то они при рыночном подходе не заинтересованы в здоровье граждан, так как заинтересованы в большем количестве обращений к ним. «К сожалению, система ОМС по-прежнему платит не за результат, а за процесс оказания помощи: умер или выздоровел пациент, стало ему лучше или нет — неважно, счет (чек) все равно будет выставлен и оплачен. Тем самым клиники напрямую заинтересованы в плохом здоровье населения: чем больше болезней и чем они «запущеннее», тем больше счет и доходы.
К сожалению, в этом и состоит негативная экономическая мотивация к предоставлению т.н. «медицинских услуг» как товара», — пишут авторы статьи.

По мнению Натальи Кравченко, Андрея Рагозина и их соавторов, необходимо дать права контроля эффективности расходования средств ОМС страхователям — тем, кто платит деньги (это работодатели или индивидуальные предприниматели). «Сейчас (и это также проявление псевдострахового характера ОМС) страхователи лишены каких-либо прав, кроме права платить взносы — а ведь они наиболее заинтересованы в росте эффективности системы ОМС, они содержат ее на свои деньги! — подчеркивает Рагозин. — Кроме того, важно связать размер взносов на ОМС с расходами работодателей на оздоровление рабочих мест и персонала».